カンボジアの医療
○概況
○主な病気
○カンボジアでの医療事情 （産婦人科医師 西野 共子）
○カンボジア王国における保健医療の現状 （AMDAカンボジア支部代表 シエン・リティ医師）
概況
カンボジアはインフラ整備が遅れており、総人口の約30％が安全な飲料水にアクセスでき、約17％が適切な衛生設備を利用しています。
ゴミ処理も不十分で、蚊やゴキブリ、ネズミも多く、これらが媒介する病気が発生します。また、高温多湿なこの国では食べ物も悪くなりやすく、食中毒などの消化器感染症は最も注意が必要な病気です。
医療機関の整備もこれからです。医師や看護師が問診、聴診などにより薬を処方し、血液検査などは多くありません。病気に原因を調査できないため、いくつかの原因を想定して複数の薬を処方するため、カンボジアでは薬をたくさん出さないと患者さんの受けがよくないようです。
また、外来患者さんに対してカルテをつくっていない施設が多いので、患者さんは前の診療時にもらった処方箋や超音波検査の結果など持参してきます。
安心して受診できる医療機関は限られ、外国人は、入院を必要とする病気には医療施設の整った近隣諸国（バンコク、シンガポールなど）に行くこともあります。
主な病気
下痢を主な症状とする消化器感染症は、赤痢、腸チフス、ウイルス肝炎などがあり最もかかりやすい病気です。また、蚊が媒介する病気としてはマラリア、デング熱、日本脳炎があります。
性感染症（ＳＴＤ）も多くみられます。ＡＩＤＳは、カンボジアでは急速に広がっており、人口の４～５％がＨＩＶ陽性といわれ、政府がもっとも力を入れている病気です。
カンボジア国民のうち17,000人（全人口の約2.7%）がHIV/AIDSに感染しています。その内、0～14歳の子供数は約12,000人と推定されている。2001年の推定死亡者数は12,000人で、この病気により親を失った孤児は約55,000人と言われています。
カンボジアでの医療事情
産婦人科医師 西野 共子
AMDA Journal 2004年 12月号より掲載
2003年10月から計3ヶ月間、タケオ州アンロカ保健地区のプロジェクトに参加し、2004年7月からはプノンペンにある AMDAカンボジアクリニック（以下ACC）で婦人科診療技術指導を3ヶ月間行いましたので、この期間に見聞したカンボジア医療の問題点についてお伝えしたいと思います。
公立医療施設における低い給与
政府の政策がうまくいかないことの根本的な原因になっているのが、カンボジアにおける公務員給与の安さです。公務員の給与が安いことは、汚職のはびこる原因でもあり、公立の医療施設が成り立たない原因でもあり、学校に通いたい子供がたくさんいる一方で、十分な教育が行われないことのひとつの原因でもあります。つまり、警察官も学校の先生も病院で働く人たちも、生活ができないくらいの安い給与しかもらえないために、副業に走ったり、不正なお金を要求したりするのです。保健医療制度の基本となる保健センターは年中無休、24時間の営業が原則ですが、地方にある保健センターの多くは夜間、もしくは1日中、門が閉じられています。給与が安いために職員が辞めてしまったり、24時間の営業が不可能になってい
るのです。
医療従事者、専門医の不足
カンボジアでは20年前の内戦で知識階層が殺害され、これによって医師、助産師、看護師などの医療職のほとんどがいなくなり、内戦終了時に生き延びていた医師はわずか20人程度と言われています。内戦中には教育も不在で、保健システムも崩壊しました。絶対的な数の不足を補うべく、内戦後に医学教育を受けた医師のほとんどが一般医として仕事をしています。
プノンペン市内でさえも各科の専門医の数が少なく、医学生に対する専門領域の教育も不十分です。カンボジアの医療職と話していて気がついたことは、患者の少数の疾患や命にかかわらない疾患に関する知識が全般的に少ないことで、特に精神科領域の疾患などは看護職ではほとんど教育を受けていないようでした。
検査の不在
検査をしないと気がすまない日本人医師は、カンボジアでは苦労します。医師もしくは看護婦が問診、聴診などをして薬を処方するというのが診療の基本で、血液検査などが行われることは多くありません。画像診断については、レントゲン検査と超音波検査ができる施設が増えてきていますが、検査室レベルの検査にはあまり進展がないように思われます。婦人科医としては、婦人科患者に占める炎症性疾患の割合が多いのにもかかわらず、性病検査がほとんどできない現状に悩みました。
カルテがない
カンボジアでは外来患者さんに対してカルテをつくっていない施設が多いのではないかと思われます。ACCでもカルテは不在です。患者さんは前の診療時にもらった処方箋や超音波検査の結果などを大事そうに持ってきます。これが、カルテのかわりをします。カルテに記載する必要がないためということもありますが、患者さんへの問診が十分ではありません。私自身はクメール語を話せないために情報収集がままならず、これには悩まされ続けました。
売薬でのトラブル
ACCでは不妊症の患者さんを多く診ることになりました。というのも、カンボジアには不妊症を特別に扱うような婦人科専門医は少ないからです。では、カンボジアでは不妊治療は行われていないかというと、排卵誘発剤はほとんどの薬局で手に入るほどポピュラーな薬で、個人で勝手に飲んでいるのか、一般の医師が処方しているのか、これは今でも謎のままです。
薬局でなんでも薬が手に入るために、薬局から買ってきたピルやデポプロベラ（避妊用の注射剤）を使用した後に不正出血や無月経を起こす患者さんにもたくさん会いました。彼らは薬剤購入の際にほとんど説明を受けていないようでした。カンボジアでは、知識のない人による売薬を内服することによるトラブルが多いようです。
薬をたくさん出すのがカンボジア流
保健省は各医療施設で抗生物質を適正に使用することを推奨しています。この背景には、多くの施設でたくさんの抗生物質が処方されている現状があります。たとえば、炎症性疾患の患者に3から4種類の抗生物質が処方されるということが一般的に行われています。炎症が起こっていても原因を検索するための検査ができないことから、いくつかの原因を想定して複数の薬を処方するという理由もありますが、カンボジアでは薬をたくさん出さないと患者さんの受けがよくないというのももうひとつの理由のようです。
本の不足
内戦後のカンボジアで特記すべきことは、ポルポトの焚書政策により本の多くを失ってしまったことです。出版活動もようやく最近になって始まったばかりで、したがって医学関係の本でカンボジア語で書かれた本はほとんどありません。カンボジアの医学教育はフランス語で行われていますが、フランス語の医学書はなかなか手に入れにくく、医学書は多くありません。医師の養成が急務の中、医学教育はどうなっているのか気になるところです。
支援のあり方
外国からの支援だけでなく、カンボジア保健省の施策でも多いのが、ものだけを医療機関に送るというやり方です。ものが医療機器の場合、ソフトのないところにハードだけを送っても、実際にそれを使えないのであれば、お金の無駄使いになってしまいます。医療機器は地域の医療レベルを上げるための大きな戦力になる可能性がありますが、かならず十分なソフト面でのカバーが必要です。日本と同じように彼らがその機器を使用できるわけではないことを十分に考慮してほしいと思います。援助した医療機器が活躍している非常によい例がACCにありますので紹介します。 1997年に日本の産婦人科病院から寄贈された超音波機器がACCでは活躍しています。院長のリティ医師はフランスで超音波診断学を学んだ人で、診断技術に
は定評があります。このため、他のNGOや公共機関から超音波検査を依頼されることも少なくありません。また、この機械は他の医師の研修のためにも使用されています。日本ではこの機種は古くて見かけることはほとんどなくなったのですが、カンボジア国内で小さい修理を受けつつ、今も大活躍しています。
保健の本を作成
手前みその話をひとつ書かせていただきます。ACC滞在中にACCの全面的協力を得て、母子保健教育の小冊子のクメール語版を完成しました。今後、さまざまな場面で使用してほしいと思っていますし、また一般女性にも読んで欲しいと考えてカンボジア国内で出版しました。興味のある方はご一報いただけたらと存じます。
とりとめなく書いてしまいました。私は5年前に初めてカンボジアを訪れて以来、最初は学校建設支援にかかわり、この1年はAMDAで医療支援の仕事をさせていただきました。カンボジアへの援助は知れば知るほど分からなくなるところがあります。何をするのが本当にいいのか、悩みながらこれからも付き合っていきたいと思っています。AMDA本部の皆様、AMDAカンボジアの皆様には、私を受け入れ、サポートしていただきましたこと、心から感謝しております。
カンボジア王国における保健医療の現状
AMDAカンボジア支部代表 シエン・リティ医師
(翻訳 藤井倭文子)
AMDA Journal 2003年 8月号より掲載
▲筆者（シエンリティ医師）
I. はじめに
▲巡回診療
カンボジア王国（以下「カ国」）は、東南アジアに位置する農業国である。西にタイ、北にラオスとタイ、南にタイ湾、そして東はベトナム国境に接している。国土総面積は181,035平方キロメートルで、東西にわたる最も広い所は約580km、南北では450kmである。 カ国の気候は熱帯性で、農村地帯の生活リズムの基盤となる、二つの全く異なる季節風によって分かれている。11月から2月は北東から冷たく乾燥した季節風が吹き、殆んど雨は降らない。しかし、夏は南東から吹く季節風が強風、高湿度、豪雨をもたらす。首都プノンペン特別市の年間平均気温は 27℃で、4月が一番暑く、日々の最高気温は40℃以上にもなる。
▲アンコール遺跡観光
カ国の人口は約1,340万人(2002年調べ)で、その内84%は農村地帯で、残りの16%が都会で生活している。この国の人口密度は、1平方キロメートルあたり64人である。最近の社会開発、特に産業開発の結果、仕事やビジネスの機会を求めて農村地帯から大都市へばく大な数の移住者が流入し、その結果、農村地帯では生産力や労働者の数が減少している。
II. 保健医療の現状
概要：
カ国の社会的生産基盤、人材資源、及び社会サービスは、20数年にわたる戦争や内戦、政治的不安定や経済的枯渇により破壊されたが、徐々に再構築されつつある。しかしながら、農村地帯に住む大部分の住民は今だ貧しく、最も基本的な保健医療サービスへのアクセスにさえ恵まれていない。住民の半数以上が18歳以下で、彼等の経済的・社会的な福祉問題が非常に懸念されている。また、子供や女性の立場を改善するための課題は、未だに多い。 HIV/AIDSの流行は比較的遅れて始まったが、その後急速に進み、現在カ国は東南アジアで最もその影響を受けている国の一つとなった。HIV/AIDS問題が個々人や各家庭に与える経済的ダメージは、非常に大きい。国連児童基金（UNICEF）による援助は、若者達がより良い生活をするための技能を得、自己を表現し、より安全で、より有意義な暮らし方を学び、学齢期の子供達を援助してその生活を安定させ、特に学校へ行けない子供達に留意し、学習環境において子供に優しい環境づくりを促進している。
１．母子保健医療：
▲母子保健医療
カ国で生まれる10人に約1人の新生児は、一歳の誕生日を迎えずして死亡している。乳児死亡率は1,000人あたり95人、5歳児以下の死亡率も同様に高く、1,000人あたり124人である。これは、アセアン諸国の中で最も高い数値である。また、約40%の子供達しか基本的な予防接種を受けておらず、12 ～23ヶ月未満幼児の予防接種率はまだまだ低い現状である。そして、5歳児未満の約45%に、体重不足のような発育不良が見られる。6～59ヶ月の子供達の内、57%だけがビタミンA栄養補強剤を支給されている。出生時における新生児低体重率は11% である。ヨー素塩を使用している家庭はわずか14%である。妊産婦死亡率は10万人あたり437人で、妊産婦のための専門医療機関へのアクセスは相対的に低い。妊娠期間中に、研修を受けた医療従事者による検診を受けた女性は、わずか 38％だけである。また、医療従事者による分娩介助を受けた女性は32％だけである。残りの68％の女性は、家庭で伝統的産婆の介助を受け出産している。また、産後ケアを受ける女性は、特に農村地帯では、非常に稀である。危険を伴う妊娠中絶の率は、過去5年間、非常に高い。
２．公衆衛生設備：
総人口のわずか30％が安全な飲料水にアクセスでき、17％だけが適切な衛生設備を利用している。
３．HIV/AIDS:
▲保健衛生教育
2001年から2002年の第一四半期にかけて、国連合同エイズ計画(UNAIDS) と世界保健機関(WHO)は、各国政府や研究機関と協力し、HIV/AIDSと共に生きる人々の推定値を再検討した。この再検討は、1997年と1999年に発表された推定値、及び最近の多くのHIV/AIDS調査の傾向に基づいている。国際的専門家グループの協力を得て開発された方法が、HIV感染率、 AIDS発症率、死亡率、母子感染によりHIVに感染した子供の数を把握するために使用された。また、感染率の低い国、ある地域や層に感染が集中した国、国全体に感染が広がってしまった国で、HIV感染率を推定するために異なった方法が使われた。現在の推定結果が、感染者数を正確に反映しているとはいえないが、調査方法が改善し、多くの情報を収集できるようになるに従い、これらの推定値は常に修正されている。これらの報告書では、15歳から49歳の男女が対象となっている。この年齢層は、性的に最も活発な年代と考えられている。HIV感染のリスクは明らかに50歳を過ぎても続くわけだが、実質的にリスクを伴う行為を取りがちな大部分の人は50歳までに感染していると考えても過言ではない。成人のHIV感染率を計算する際、この15 歳から49歳の人口は分母として使われている。
実際、カンボジア国民のうち17,000人（全人口の2.7%）がHIV/AIDSと共に生きている。その内、0～14歳の子供数は約12,000人と推定されている。2001年の推定死亡者数は12,000人で、この病気により親を失った孤児は約55,000人と言われている。
４．結核及びマラリア：
カ国は、世界でも結核患者の多い国の一つである。あらゆる症状を含む結核罹患率は10万人あたり540人である。結核による死亡率は、10万人あたり90人で、結核患者203人のうちHIV感染率は11.8％である。マラリアによる発病率は1000人あたり8人である。この二つの病気により、毎年何千人と言う多くの人々が命を失っている。
５．社会経済、教育、及び貧困：
国民一人あたりのGDPは約US$297と推定され、年間成長率は約5％である。国民の約36％は貧困線以下の生活をしていると推定され（その収入は一日あたり$１以下）、貧困格差は非常に大きい。大人の識字率は男性80％、女性57％で、大学又はそれ以上の教育機関へ通っている女性の率は男性と比べて非常に低い。
６．地雷：
長引いた内戦は、多数の障害者を生み出し、その数はいまだに増え続けている。1997年の社会経済調査によると、25,805人のカンボジア人が紛争のために障害者となっている。さらに、それとは別に16,290人が地雷による障害者となった。これはカンボジア人の250人に一人がこの国の戦争の歴史に直接関係した障害を受けている証である。疾病（小児麻痺、先天性奇形）や事故（交通事故、家庭内及び職場での事故等）、その他の原因による数千人にのぼる多くの障害者についても付け加えたい。
地雷被害者のわずか10％だけが、適切な保健医療サービスを受けていると言われている。未だカ国には、何千もの不発弾と何百万もの地雷が地下に眠っていると推測されている。そして、事故が原因で数千人の人々が障害を持って暮らしている。
彼等にとって教育機会を得、仕事を見つけることは大変困難であり、健康問題が人材育成開発においても大きな障害となっている。 その上、重要な問題は人的資源と医療施設等の配置である。地方分権が進められているとはいえ、人的資源、特に専門家は首都と大都市に集中しており、僻地では公共/民間施設ともに医療従事者と医療施設が不足している。
７．AMDAの取り組み：
▲AMDAカンボジアクリニック
保健医療サービスの地方分権、財政・組織運営面の改善、人材開発を通じた保健医療システムの改善を促進するために、過去長い年月にわたりカ国政府は努力してきた。また二国間援助、国際機関、NGOs、及びその他機関からの援助も受けているが、保健医療状態は未だあまり改善されていない。特に、母子医療事情に関しては、過去5年間殆んど変化は見られない。
オックスファムの調査によると、一家族が保健医療サービスに費やしている費用は年間$29で、これはＧＤＰの11％にあたり、世界でも医療負担が最も高い国の一つと言われている。医療費は、多くの家庭において、最も大きな出費に当たる。最近土地を失った人々の46%は、医療費に関連した借金が原因である（貧困ゆえの悪循環）。
20数年間に及ぶ内戦や紛争により破壊されたカ国保健医療システムの再建を支援するために、AMDAは1992年（パリ平和協定及び全ての反対勢力による全国的な和解後）、最初のプロジェクトを開始した。人材育成、医療施設の建設・修復、医薬品・医療消耗品の支給、マネージメント及び一次/二次保健医療に関連するその他の活動を通じ、地域医療システム再構築支援を実施した。カ国保健医療システムの再構築過程においてAMDAは、特に母子保健、医薬品の管理及び感染症蔓延防止等に重点をおき、地域医療従事者の研修を実施するとともに、技術的サポートや助言を行うという新しい役割を果たした。
近年AMDAは、新しい枠組みである「契約型」保健医療サービスパイロット事業において、保健医療サービスを提供するＯＤ（Operational District：行政区、一次／二次医療を統括している保健行政区分）のマネージメント能力とその質の向上支援を通じ、重要な役割を果たしている。特に、人材／能力開発、ローカルスタッフへの責任分担、医薬品・医療消耗品・医療機器の調達、保健医療施設の建設と改修、医療保険システムの構築など、将来的なモデルとなるカ国保健医療システムを発展させてきた。カ国でプロジェクトを開始して早や12年。AMDAは、保健医療システム再構築のためにカ国政府を支援し、懸命の努力を惜しまなかった。プロジェクト地における多くの成功が、それを証明している。
私達が懸念している事は、国際機関、NGOs、及び海外からの協力機関等全てのドナーに課せられた問題、「プロジェクトの持続性」である。そして、カ国全ての国民に、将来より良い保健医療サービスを提供するために、民と官のパートナーシップについてドナーの皆様に考えていただきたい。
III．結び：
最後に、カ国が考えていかなければならない事項を４点にまとめ、結びとしたい。
１）保健医療システムの再構築。（過去 10年間、保健医療システムの再構築が実施されているが、より能率的で、国民に受け入れられ、且つ持続性のあるシステムにするために、新しい方法や仕組みを見いだす更なる努力が必要である）。
２）貧困層や社会的弱者と呼ばれるグループの人々が、アクセスできる保健医療サービスの活性化。
３）HIV/AIDS、結核、マラリア、栄養、母子医療、男女平等、 女性や少女への教育機会提供等の問題改善。
４）社会経済状況の改善。（これは、私達が深刻に考えなければいけない最重要事項である。もし、貧困層の人々が少しでも収入を得る事ができれば、子供達を学校へ通わせることが、病気の時には病院に連れて行くことが、そして十分な食事を食べさせる事ができるようになるだろう。
▲お手伝いをする子ども
▲遊ぶ子どもたち
